Aplicación de Frío en lesiones y procesos inflamatorios.

Mecanismos de Acción del Frío sobre la Inflamación: Evidencia Científica.

Uno de los usos más extendidos de la crioterapia en el deporte es la modulación de la respuesta inflamatoria aguda tras una lesión. La inflamación, aunque es un proceso biológico esencial para la reparación tisular, puede causar dolor, hinchazón y pérdida de función si es excesiva o prolongada. La crioterapia interviene en este proceso principalmente a través de sus efectos vasculares y metabólicos.

El efecto antiinflamatorio primario de la crioterapia parece estar mediado por la reducción del flujo sanguíneo (vasoconstricción) y la permeabilidad vascular en el sitio de la lesión.³ Esta vasoconstricción limita la llegada de células inflamatorias y mediadores al área dañada, y reduce la formación de edema.³ Al controlar la formación de hematoma y la extravasación de fluidos, se busca minimizar la extensión del daño secundario y facilitar un entorno más propicio para la curación.

Investigaciones a nivel molecular, principalmente en modelos animales, han comenzado a dilucidar mecanismos más específicos. Un estudio en ratas demostró que la aplicación intermitente de crioterapia (tres sesiones de 30 minutos, cada 2 horas) durante las primeras 48 horas post-lesión disminuyó los niveles de ARNm de marcadores inflamatorios clave como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF−α), el factor nuclear kappa B (NF−κB), el factor de crecimiento transformante beta (TGF−β) y la metaloproteinasa de matriz 9 (MMP−9), además de reducir el porcentaje de macrófagos en el tejido lesionado.⁶ Estos hallazgos sugieren que la crioterapia puede reducir el proceso inflamatorio al disminuir la infiltración de macrófagos y la acumulación de estos marcadores proinflamatorios.

Sin embargo, es aquí donde surge una consideración crítica. Si bien la reducción de la inflamación aguda puede ser beneficiosa para el alivio sintomático y la función a corto plazo, la interferencia con los componentes necesarios del proceso inflamatorio podría tener consecuencias no deseadas. El mismo estudio en ratas que mostró una reducción en los marcadores inflamatorios también señaló que la crioterapia podría retrasar la migración de macrófagos al área lesionada, un proceso que, aunque parte de la respuesta inflamatoria, es crucial para la limpieza de tejido necrótico y la señalización para la posterior regeneración muscular.⁶ Este potencial para obstaculizar las fases posteriores de la curación representa un importante equilibrio que los profesionales deben considerar al aplicar crioterapia con el objetivo de modular la inflamación.

Aplicación de Frío en Lesiones Musculares, Articulares y Óseas.

La respuesta a la crioterapia puede variar significativamente dependiendo del tipo de tejido lesionado. A continuación, se analiza la evidencia disponible para lesiones musculares, articulares y óseas.

Lesiones Musculares (Distensiones, Contusiones, DOMS): Beneficios y Limitaciones

Las lesiones musculares, ya sean traumáticas agudas como distensiones y contusiones, o el resultado de un ejercicio extenuante como el dolor muscular de aparición tardía (DOMS), son comunes en el deporte. La crioterapia se utiliza frecuentemente en estos escenarios, pero la evidencia de su eficacia es matizada.

Para el DOMS, la crioterapia, especialmente la inmersión en agua fría (CWI), ha demostrado consistentemente beneficios en la reducción de los síntomas subjetivos. Múltiples revisiones sistemáticas y metaanálisis indican que la aplicación de frío puede disminuir significativamente la percepción del dolor muscular y el esfuerzo percibido (RPE) hasta 96 horas después del ejercicio.² Por ejemplo, un metaanálisis encontró que el enfriamiento afectó significativamente los síntomas del DOMS en comparación con las condiciones de control a las 24, 48 y 96 horas de recuperación.⁷ Otro estudio sugirió que la aplicación de crioterapia dentro de la primera hora posterior al ejercicio es particularmente efectiva para reducir el dolor del DOMS en las siguientes 24 horas.¹⁰

No obstante, esta mejora en las sensaciones subjetivas a menudo no se correlaciona con mejoras en los marcadores fisiológicos objetivos de daño muscular o recuperación. El mismo metaanálisis que reportó una reducción significativa del DOMS no encontró evidencia de que el enfriamiento afectara variables objetivas de recuperación como los marcadores en plasma sanguíneo (p. ej., creatina quinasa – CK) o citoquinas de manera significativa.⁷ Esto sugiere que, si bien los atletas sienten menos dolor, el estado fisiológico subyacente del músculo podría no haber mejorado en la misma medida, o al menos no es detectable por los marcadores comúnmente utilizados. Esta desconexión es una consideración crítica para los entrenadores al gestionar las expectativas y el retorno al entrenamiento.

En cuanto a las lesiones musculares agudas como distensiones y contusiones, la evidencia es sorprendentemente escasa y de menor calidad. Se ha señalado que el efecto exacto de la crioterapia en estas lesiones no ha sido completamente dilucidado, y que la mayoría de los estudios se han centrado en pacientes postquirúrgicos, cuyos resultados no son directamente generalizables a las lesiones deportivas comunes.¹¹ Esta falta de investigación de alta calidad representa un «gran vacío en la literatura» ¹¹, lo que significa que muchas aplicaciones clínicas comunes para estos tipos de lesiones se basan más en la extrapolación o la tradición que en evidencia directa.

Estudios en animales sobre lesiones musculares inducidas experimentalmente ofrecen algunas pistas sobre los mecanismos. Como se mencionó anteriormente, la crioterapia intermitente en ratas lesionadas redujo marcadores inflamatorios sin alterar marcadores de regeneración como el área de la lesión o la expresión de MyoD.⁶ Sin embargo, este mismo estudio y otros citados en revisiones críticas advierten que la crioterapia podría también retrasar o perjudicar el proceso de regeneración al interferir con la actividad de los macrófagos, células cruciales para la limpieza de detritos y la señalización de la reparación.⁶ Esta interferencia podría explicar por qué los marcadores objetivos de daño muscular en humanos no siempre mejoran a pesar del alivio subjetivo.

Lesiones Articulares (Esguinces, Problemas Ligamentosos): Evidencia de Eficacia

Las lesiones articulares, especialmente los esguinces de tobillo son una de las aplicaciones más comunes de la crioterapia en el deporte. A pesar de su uso generalizado, la evidencia científica de alta calidad que respalda su eficacia es a menudo débil y contradictoria.

Para los esguinces de tobillo, aunque algunas fuentes tempranas o revisiones generales sugieren que la crioterapia tiene evidencia de apoyo ², revisiones sistemáticas más recientes y rigurosas pintan un cuadro de mayor incertidumbre. Una revisión sistemática de 2021 que incluyó dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) con alto riesgo de sesgo concluyó que «la literatura actual carece de evidencia que respalde el uso de la crioterapia en el manejo del esguince agudo de tobillo» y que la evidencia existente es incierta en cuanto a si la crioterapia mejora los efectos de otras intervenciones sobre la hinchazón, la intensidad del dolor o el rango de movimiento.¹⁹ Otra revisión sistemática importante encontró «poca evidencia de que agregar hielo a la compresión aumentara su efectividad» y solo «evidencia marginal de que el tratamiento con hielo y ejercicio es más efectivo después de un esguince de tobillo y postcirugía».²⁰ Esta misma revisión destacó la baja calidad metodológica de los estudios incluidos (puntuación media de 3.4 sobre 10) y la ausencia de evidencia sobre un tipo o duración óptima del tratamiento. El beneficio más consistentemente reportado parece ser el alivio del dolor a corto plazo.

En el contexto postoperatorio de cirugías articulares (excluyendo la rodilla, que ha sido más estudiada), la efectividad de la crioterapia es muy variable y depende de la articulación específica, el procedimiento quirúrgico y el protocolo de crioterapia utilizado.²¹ Por ejemplo, la cadera mostró los beneficios más consistentes en reducción del dolor, uso de analgésicos, edema y pérdida de sangre. Para cirugías de muñeca como el túnel carpiano, la crioterapia continua mostró reducciones significativas en dolor, uso de analgésicos y edema. En cirugías de tobillo, fue beneficiosa para el dolor y el consumo de analgésicos, pero no óptima para resolver el edema. Para el hombro, la evidencia fue inconsistente. Un hallazgo importante de esta revisión es que la combinación de crioterapia con compresión parece producir mejores resultados que la crioterapia sola.²¹

Una preocupación recurrente en la investigación sobre crioterapia para lesiones articulares es la calidad metodológica de los estudios. Muchas revisiones señalan ECA de baja calidad y alto riesgo de sesgo, lo que dificulta la formulación de conclusiones firmes y contribuye a los hallazgos contradictorios.¹⁹ Esta incertidumbre sistémica en la base de investigación significa que, incluso cuando se reportan efectos positivos, su fiabilidad puede ser cuestionable, algo que los entrenadores deben tener presente.

Lesiones Óseas (p. ej., Periostitis, Reacciones de Estrés): Lo que Dice la Investigación.

La evidencia directa y de alta calidad que evalúe específicamente el efecto aislado de la crioterapia sobre la curación o el manejo de lesiones óseas primarias, como fracturas por estrés o periostitis establecida (más allá del alivio sintomático), es notablemente escasa en la literatura científica actual. Su uso en estos contextos parece estar más orientado al alivio sintomático del dolor y la inflamación en los tejidos blandos circundantes o en el sitio del dolor, a menudo como parte de una estrategia de tratamiento más amplia.

El síndrome de estrés tibial medial (MTSS, comúnmente conocido como «periostitis tibial» o «shin splints») es una condición que involucra al periostio y es un área donde se aplica crioterapia. Un ensayo controlado aleatorizado sobre MTSS incluyó el masaje con hielo como parte de un enfoque terapéutico multimodal que también comprendía plantillas ortopédicas y terapia de ondas de choque extracorpóreas. Es importante destacar que el masaje con hielo se administró a los participantes de ambos grupos (control e intervención) después de cada sesión de carrera, con una duración de 15-20 minutos.²³ Este diseño sugiere que la crioterapia se utilizó para el manejo de los síntomas post-actividad (dolor e inflamación) en lugar de como una intervención primaria dirigida a la curación del hueso o periostio en sí.

Dado que el principal beneficio conocido de la crioterapia es la analgesia ⁴, su aplicación en condiciones como el MTSS, que es fundamentalmente una lesión por uso excesivo relacionada con la carga, probablemente tenga un efecto paliativo. Si bien el alivio del dolor es importante, no corrige los problemas biomecánicos o de carga subyacentes que causan el estrés óseo. Por lo tanto, los entrenadores deben entender que la crioterapia para tales condiciones es un coadyuvante para el manejo de síntomas y debe combinarse con estrategias de manejo de la carga, corrección biomecánica y otras intervenciones terapéuticas dirigidas a la causa raíz del problema. La ausencia de estudios que investiguen específicamente el efecto de la crioterapia en la curación ósea (p. ej., formación de callo en fracturas por estrés) es un vacío significativo.

El frio podría: aliviar la Inflamación y comprometer la Regeneración.

Si bien la crioterapia es valorada por su capacidad para aliviar el dolor y reducir la inflamación aguda, existe una creciente preocupación, respaldada principalmente por estudios en animales, de que podría interferir con los procesos biológicos naturales esenciales para una reparación y regeneración tisular óptima.¹² Este es un aspecto crucial que los entrenadores deben comprender, ya que representa un potencial «perjuicio» o inconveniente de una intervención comúnmente percibida como benigna.

La principal preocupación radica en que la crioterapia, al suprimir la respuesta inflamatoria, también podría obstaculizar las funciones críticas de esta respuesta en el proceso de curación. La inflamación no es simplemente un evento adverso; es una cascada biológica compleja que incluye la eliminación de tejido dañado (efferocitosis), la liberación de factores de crecimiento y la señalización para la proliferación de células reparadoras (como las células satélite en el músculo) y la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis).¹²

Investigaciones en modelos animales han detallado varios mecanismos por los cuales la crioterapia podría ejercer estos efectos perjudiciales:

• Alteración de la actividad de los macrófagos: Se ha observado que la aplicación de hielo retrasa la infiltración de macrófagos y la transición de macrófagos proinflamatorios (M1, importantes para la limpieza inicial) a macrófagos antiinflamatorios (M2, cruciales para la resolución de la inflamación y la promoción de la reparación).⁶ Esta alteración puede llevar a una eliminación más lenta del tejido necrótico y a una disminución de la acumulación de células satélite en el área regenerativa.
• Deterioro de la angiogénesis: Estudios en ratas han mostrado una disminución en el volumen de los vasos sanguíneos y en la expresión de marcadores angiogénicos después de la aplicación de hielo, lo que sugiere un deterioro en la formación de nuevos vasos, un proceso vital para el suministro de oxígeno y nutrientes al tejido en reparación.¹²
• Retraso en la recuperación de la fibra muscular y aumento del colágeno: La aplicación de hielo post-lesión en roedores se ha asociado con un retraso en la recuperación del área de sección transversal de las fibras musculares y, en algunos casos, con un aumento en el área de fibra de colágeno hasta 28 días después de la lesión.¹² Una deposición excesiva de colágeno puede llevar a la fibrosis y obstaculizar la regeneración muscular funcional.

Una revisión crítica reciente enfatiza que no existe evidencia en estudios humanos de que la crioterapia limite la lesión secundaria o tenga efectos positivos en la regeneración tisular, más allá de su efecto analgésico.⁵ Basándose en los hallazgos de estudios animales, esta revisión recomienda precaución con el uso de crioterapia más allá de las 12 horas posteriores a la lesión, ya que podría interferir con la curación y regeneración tisular.¹² Es fundamental entender que el tratamiento no debe buscar obliterar los procesos inflamatorios y regenerativos, sino restaurar una regulación adaptada y normal de estos procesos para mejorar la función y la recuperación.⁵

Esta preocupación se extiende también a las lesiones tendinosas. Aunque no hay estudios en humanos sobre el efecto de la crioterapia en la curación de tendones o ligamentos, los estudios en animales sugieren que, si bien la crioterapia puede inhibir mediadores proinflamatorios como la prostaglandina E2 (PGE2​) y la ciclooxigenasa-2 (COX−2), la inhibición de la fase inflamatoria temprana (similar a lo que ocurre con los AINEs) puede comprometer la curación a largo plazo y la integridad mecánica del tendón.¹² Esto sugiere que el alivio del dolor a corto plazo podría obtenerse a expensas de una reparación tisular más débil a largo plazo.

La implicación para los entrenadores es que existe una desconexión crítica entre la falta de evidencia humana que respalde la mejora de la regeneración tisular por crioterapia y su uso generalizado con este fin. Mientras que los efectos analgésicos están bien documentados, los estudios en animales plantean serias dudas sobre la curación, especialmente con aplicaciones prolongadas o agresivas. El momento y la gravedad de la lesión también podrían influir: la crioterapia podría ser útil para lesiones musculares menores, pero perjudicial en las graves.¹² Por lo tanto, se sugiere una ventana muy aguda y corta (primeras 6 horas) para los posibles beneficios más allá de la analgesia, con cautela después de las 12 horas.

Evolución clave de los Protocolos: de RICE a PEACE & LOVE.

Los principios para el manejo de lesiones agudas de tejidos blandos han evolucionado significativamente, reflejando una comprensión más matizada de los procesos de curación. El tradicional acrónimo RICE (Reposo, Hielo, Compresión, Elevación), propuesto por primera vez en 1978, fue durante décadas el pilar del tratamiento inicial.²⁶ Posteriormente, se actualizó a PRICE (Protección, añadida al inicio) y luego a POLICE (Protección, Óptima Carga, (I) Hielo, Compresión, Elevación) que introdujo el importante concepto de rehabilitación temprana a través de la carga óptima en lugar del reposo absoluto.²⁶

En este contexto evolutivo, el papel del «Hielo» (crioterapia) ha sido objeto de un intenso escrutinio. Si bien el protocolo POLICE aún incluye el hielo, con el objetivo de reducir la inflamación, el dolor y la hinchazón en la fase aguda (aplicación de 15-20 minutos cada 1-2 horas durante las primeras 48 horas) ²⁷, la investigación contemporánea y la práctica clínica sugieren que este componente necesita ser reconsiderado.²⁷ Incluso el Dr. Mirkin, quien propuso el protocolo RICE, declaró en 2015 que «tanto el Hielo como el Reposo completo pueden retrasar la curación, en lugar de ayudar».¹²

La reconsideración se basa en la creciente comprensión de que la inflamación no es un enemigo que erradicar, sino una fase fisiológica necesaria para la curación. La supresión agresiva de la inflamación con hielo podría, paradójicamente, ser contraproducente para la reparación tisular óptima a largo plazo. Se ha sugerido que el hielo puede alterar la inflamación, la angiogénesis y la revascularización, y retrasar la infiltración de neutrófilos y macrófagos, lo que podría resultar en una regeneración tisular deficiente y una síntesis de colágeno redundante.²⁷

La evolución más reciente en estos principios es el marco PEACE & LOVE, propuesto por Dubois y Esculier en 2020.²⁶ Este enfoque representa un cambio de paradigma significativo, especialmente en lo que respecta al hielo:

• PEACE (para el cuidado inmediato, días 1-3):
  • Protect (Proteger): Descargar o restringir el movimiento durante 1-3 días.
  • Elevate (Elevar): Elevar la extremidad lesionada por encima del corazón.
  • Avoid anti-inflammatory modalities (Evitar modalidades antiinflamatorias): Esto incluye explícitamente evitar los medicamentos antiinflamatorios y el hielo, ya que pueden afectar negativamente la curación tisular a largo plazo al interrumpir el proceso inflamatorio natural.
  • Compress (Comprimir): Usar compresión externa para limitar el edema y la hemorragia.
  • Educate (Educar): Educar a los pacientes sobre los beneficios de un enfoque activo para la recuperación.

• LOVE (para el manejo posterior, después de unos días):
  • Load (Cargar): Reanudar las actividades normales tan pronto como los síntomas lo permitan, con estrés mecánico temprano.
  • Optimism (Optimismo): Fomentar el optimismo, ya que los factores psicológicos son importantes.
  • Vascularisation (Vascularización): Incluir actividad cardiovascular sin dolor para aumentar el flujo sanguíneo.
  • Exercise (Ejercicio): Implementar terapia de ejercicios para restaurar la movilidad, la fuerza y la propiocepción.

Este nuevo marco sugiere que el principal papel retenido para el «Hielo» en protocolos como POLICE podría estar cambiando hacia la analgesia (alivio del dolor) para facilitar la «Carga Óptima» y el movimiento, en lugar de esfuerzos agresivos y prolongados para eliminar todos los signos de inflamación o hinchazón. El enfoque PEACE & LOVE va más allá, desalentando activamente el uso de hielo en las etapas iniciales, priorizando en su lugar el apoyo a los procesos naturales de curación del cuerpo. Esta es una implicación importante para los entrenadores, que deben considerar críticamente el uso rutinario del hielo.